정신 건강 시스템의 정치경제학 – 3

조안나 몬크리프Joanna Moncrieff

번역: 두 견

이 글은 마르크스의 정치경제학 연구로부터 파생된 개념과 기존의 비판을 바탕으로 사회경제적 조직과 관련된 정신건강 체계의 기능을 분석한다. 정신건강의 문제가 신체적·의학적 조건들과 동등한 것이 아니고 지역사회나 사회의 문제로 접근해야 결실을 맺을 수 있다는 관점에서 분석한다. 착취에 기반한 노동 시장에 참여하기에 너무 비효율적인 행동을 하는 사람들이 제기하는 문제를 관리하기 위해 공공 정신건강 시스템이 자본주의와 함께 어떻게 진화했는지 추적한다. 저자인 조안나 몬크리프는 영국의 정신과 의사이자 학자이며 비판적 정신의학 네트워크의 주요 인물이다. 그녀는 정신 질환과 약물 치료의 현대 '정신 병리학' 모델과 제약 산업의 역할에 대해 비판해 왔다. 가장 잘 알려진 책은 <화학 치료제의 신화와 쓴 알약>이 있다. 글이 상당히 길어서 세 번에 나누어 연재한다. 이것은 마지막 글이다.

출처: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsoc.2021.771875/full

2편에서 이어짐

헤게모니의 촉진

앞서 설명한 정신건강 시스템의 기능을 뒷받침하는 것은 관련된 상황이 신체에서 비롯된 의학적 상태라는 생각이며, 따라서 개인의 행동에 대한 책임을 면제하고 타인에 의한 행동의 강압적 수정을 정당화한다는 의미이다(Moncrieff, 2020). 이러한 입장이 과학적 증거에 의해 뒷받침되지는 않지만, 널리 수용되고 있으며 이러한 입장의 수용은 사회적, 정치적 현상 유지를 정당화하는 데 도움이 된다.

니콜라스 로즈가 "불만의 정신과적 재형성"(Rose, 2006)(479쪽)이라고 불렀던 것처럼 삶의 어려움을 질병으로 해석하는 것은 오랫동안 항의를 침묵시키고 변화를 억제하는 정치적 전략으로 인식되어 왔다. 이는 1960년대와 1970년대에 사회의 점진적 의료화를 탐구한 사회과학자(Zola, 1972; Illich, 1976; Conrad and Schneider, 1980)와 '반정신의학' 사상가(Laing, 1967)에 의해 지적되었으며, 최근에는 신자유주의 비판자(Fisher, 2009; Cohen, 2016; Davies, 2017)에 의해 탐구되고 있다.

이 전략은 자본주의 국가뿐만 아니라 사회주의 국가에서도 사용되어 왔다. 윌리엄 데이비스가 지적했듯이, 불행하다는 것은 "비판적 잠재력을 부여하는 정치적, 사회학적 특성"을 가지고 있다(Davies, 2011). 불행을 질병으로 해석하거나, 신자유주의적 서구 사회에서와 같이 '임상적 우울증'으로 분류하거나, 20세기 대부분에서 그랬던 것처럼 불안(Healy, 2004), 또는 소련 블록과 공산주의 중국에서 그랬던 것처럼 신경쇠약(Kleinman, 1982; Skultans, 2003)으로 분류하는 것은 이해보다는 근절해야 할 비합리적인 것으로 보겠다고 선언하는 것이다.

걱정, 고통, 비참함을 질병으로 보는 것은 개인을 내적 결함을 치료해야 하는 환자로 고립시킨다. 그것은 그들이 자신의 감정의 사회적 의미를 이해하지 못하게 하고, 사회가 정신건강 문제의 유행 전염을 "사회 생활에 대한 논평"으로 이해하지 못하게 한다(Davies, 2017)(205쪽). 이미 언급한 바와 같이, 최근 수십 년 동안 고소득 국가에서 정신건강 진단 및 치료를 받는 사람들의 수가 크게 증가했으며, 특히 항우울제뿐만 아니라 각성제(일반적으로 ADHD 진단을 위해 처방됨), 새로운 항불안제, 항정신병약물과 같은 더 심각한 장애의 치료와 관련된 약물 사용이 급격히 증가했다(Ilyas and Moncrieff, 2012).

현재 영국 인구의 17%가 항우울제를 단독으로 처방받고 있다(Taylor et al., 2019). 이러한 추세에는 인터넷의 등장과 1990년대 미국 및 일부 국가에서 소비자 대상 광고 금지가 폐지되는 등 정치적 규제 완화로 인해 마케팅 활동이 용이해진 제약 업계와 같은 몇 가지 분명한 동인이 있다(Davies, 2017).

우울증 환자의 뇌 화학물질 불균형이나 이상 또는 기타 생물학적 이상에 대한 증거가 없음에도 불구하고(Kennis et al., 2020; Moncrieff et al., 2021), 업계는 미국정신의학회와 영국왕립정신의학회(APA, 2018; 왕립정신의학회, 2009)와 같은 전문 기관의 도움과 지원을 받아 일반 대중에게 불행함과 비참함이 뇌의 결함에서 비롯된다는 사실을 설득하는 데 성공해왔다.

예를 들어 2000년대 미국과 호주에서 실시한 설문조사에 따르면 응답자의 85%와 88%가 각각 우울증이 화학적 불균형으로 인해 발생한다는 생각을 지지했다(프랑스 외., 2007; 필킹턴 외., 2013). 정치적 기구에서도 어려운 상황에 대한 인간의 반응이 정신건강 문제로 이해될 수 있다는 생각을 받아들였다.

예를 들어, 영국 정부의 "어린이와 청소년의 정신건강 변화" 이니셔티브(NHS, 2021)는 청소년의 스트레스, 불안 및 행동 문제의 원인은 그들이 자라는 환경이나 현대 교육 시스템에서 경쟁이 치열하다는 특성 때문이 아니라 개인의 적응과 동화를 돕기 위해 고안된 치료를 통해 해결할 수 있는 개인의 결함이나 약점 때문이라는 생각을 전제로 하고 있다.

정신건강 지원팀은 "경증에서 중증 정도의 불안과 같은 일부 정신건강 및 정서적 웰빙의 문제에 대한 조기 개입"을 제공하고 더 심각한 문제에 대해서는 NHS 서비스에 의뢰하기 위해 학교에 도입되었다. 필연적으로 이로 인해 잠재적으로 낙인이 찍힐 수 있는 진단 꼬리표와 약물적 치료를 받는 학생 수가 증가하게 될 것이며, 이는 대부분의 학생에게 순이익이 없을 것 같지만 확실한 위험과 부담이 있다(Kazda et al., 2021).

자본주의가 원활하게 작동하고 소비를 유지하기 위해서는 어느 정도의 불만이 필요하다. 사람들은 자신의 삶이 어떤 식으로든 부족하다는 설득을 받아야 하며, 국가 책임을 축소하는 신자유주의는 이러한 경향을 확장했다(Davies, 2011). "공공적인 문제들의 민영화와 매번 경쟁적인 선택을 해야 하는 요구"(Hall et al., 2013)(12쪽)는 자본 축적을 촉진하는 데 필요한 수요를 확립하게 해주는 끊임없는 불안과 부족함에 대한 느낌을 낳았다.

자신의 삶에 대해 전적으로 책임을 지는 정보에 입각한 지적인 소비자로서의 이상적인 신자유주의적 주체의 구성은 "책임감의 만성질병"(Dardot and Laval, 2017)(292쪽)이라고 불리는 개인 스트레스를 증가시키는 조건을 만들고, 사람들이 속성 치료법과 같은 의약품 및 기타 쉽게 판매 가능한 시장상품의 소비에서 해결책을 찾도록 장려한다(Davies, 2017).

자본주의 시스템의 근간인 경쟁은 승자와 패자를 만들어낸다. 따라서 실패에 대한 두려움은 현대인에게 끊임없는 불안의 원천이며, 실패 자체는 종종 우울증이라고 불리는 의기소침과 절망감의 촉매제가 되기도 한다(Ehrenberg, 2010; Dardot and Laval, 2017). 마르크스주의자인 마크 피셔는 "우울증은 기업 문화의 어두운 면"이라며 "마술적인 자발성이 제한된 기회에 직면할 때 어떤 일이 벌어지는가"라고 말했다(Fisher, 2012).

이러한 상황을 체제의 부산물이 아닌 개인의 결핍으로 제시하면 정치적, 경제적 기원을 모호하게 만드는 데 도움이 된다. 따라서 정신건강 및 정신질환 또는 장애의 언어는 마르크스주의적 의미에서 '이데올로기'로 생각할 수 있는데, 이러한 개념은 실제 근본적인 긴장과 갈등을 모호하게 하고 대중이 이를 전문가에게 맡겨야 하는 비교적 단순하고 기술적인 문제로 간주하도록 만드는 데 도움이 되기 때문이다.

브루스 코헨이 지적했듯이, "생명의학 이데올로기는 후기 자본주의의 사회적, 경제적 조건에 대한 지배적인 '해결책'이 되었다."(Cohen, 2016) (91쪽). 이 현상을 "정신병리화"라고 설명한 저자들은 이 현상이 개인의 의존성에 대한 생성부터 다른 보건 및 사회서비스 영역에 필요한 자원들을 빼돌리는 것에 이르기까지 수많은 개인적, 사회적 결과를 초래한다고 강조하지만(Beeker 외, 2021), 가장 중요한 것은 마르크스주의 관점에서 볼 때 "실패한 정책"(Conrad, 1992)을 은폐한다는 것이다(7쪽).

현재의 '정신건강 활동'은 실업, 학업 실패, 아동 학대, 가정 폭력, 외로움 등 다양한 사회적 문제에 대한 우리의 이해할 수 있는 반응을 전문적이고 전문적인 치료가 필요한 개인의 병리로 생각하도록 부추기며, 문제 자체로부터 관심을 돌림으로써 기존의 사회 및 경제 관계를 정당화하는 데 도움이 되는 이데올로기를 조장하고 있다.

이러한 방식으로 현재 전 세계 대부분을 지배하고 있는 자본주의 체제의 헤게모니 도구로 작용하고 있다. 일부 정신건강 활동가, 전문가 및 학자들이 이러한 정치적 함의를 폭로하고 현재 우리가 정신장애라고 부르는 어려움을 이해하는 다른 방법을 제시하려고 노력했음에도 불구하고, 이것은 대중의 태도를 형성하고 정치적 지지를 얻는 데 성공했다(Johnstone 외., 2018; Guy 외., 2019).

정신 건강 문제에 대한 사회적 대응

이 분석에서 알 수 있듯이, 의존성 및 까다로운 행동으로 인한 문제에 사회가 어떻게 대응하는지는 잠재적으로 논쟁의 여지가 있다. 푸코와 피터 콘래드와 같은 의료 사회학자들에게 이러한 문제의 의료화가 가져오는 중요한 결과 중 하나는 이러한 문제를 도덕적, 정치적으로 중립적으로 만드는 것이다(푸코, 1965; 콘래드, 1992). 정신질환이라는 개념은 반사회적이거나 위험한 행동을 하지만 너무 혼란스럽거나 비이성적이어서 형사 사법 체계에 적합하지 않은 사람들에게 무력을 사용할 수 있는 정당성을 제공한다.

또한 나이가 많거나 신체적으로 아프거나 장애가 있다는 이유로 돌봄이나 복지 혜택을 받을 자격이 없는 사람들에 대한 지원도 허용한다. 이러한 대응을 자격을 갖춘 의료 전문가의 정당하고 배타적인 영역인 의료 활동으로 제시하는 것은 의문이나 도전을 받지 않도록 보호한다. 정신과 의사이자 비평가인 토마스 사자스(Thomas Szasz)가 지적했듯이, 정신과 시스템은 "정치인, 전문가 및 대다수 국민의 양심을 만족시키고 진정시키는 방식으로"(Szasz, 1994) 그 기능을 수행한다(200쪽).

또한 개인의 불행과 불만의 원인을 외부 환경이 아닌 자신의 뇌에서 찾고, "그렇지 않으면 집단적 사회 문제로 간주될 수 있는 것"을 개인적 문제로 만들어 정치 및 경제 시스템에서 벗어나게 함으로써 다른 사회경제 시스템과 함께 자본주의를 유지하는 데 있어서 더 광범위한 헤게모니적 역할을 한다(Conrad, 1992) (224쪽).

다른 한편으로 일부 좌파 분석가들, 특히 피터 세즈윅은 이러한 입장이 자본주의 정부가 장애수당을 삭감하고 정신건강 문제의 영향을 받는 사람들이 이용할 수 있는 다른 자원을 줄일 수 있게 해준다고 지적한다(Sedgewick, 1982). 이는 이론적으로는 가능할 수 있지만, 세즈윅이 정신 장애가 본질적으로 신경 질환과 동일하다는 견해를 받아들이느냐에 달려 있다.

이것이 사실이라는 증거가 부족하다는 것 외에도 모든 의존성과 파괴적인 행동이 신체적 질병으로 인해 발생한다는 것을 받아들이기는 어렵다. 그렇지 않다면?(Moncrieff, 2020) 그러면 우리는 관련된 윤리적, 정치적 딜레마를 인정하고 특히 시스템 수혜자의 목소리를 바탕으로 한 광범위한 민주적 토론에 기반한 보다 투명한 통제 및 돌봄 시스템이 필요하다.

이러한 시스템은 사람들의 행동이 다른 사람에게 폐를 끼치거나 위험할 때 이를 제한해야 할 필요성과 자신이 원하는 방식으로 살기 위한 개인의 정당한 이익 사이에서 균형을 유지해야 한다. 또한 생물학적으로 결함이 있다고 간주하지 않고도 재정적으로나 실질적으로 독립할 수 없는 사람들에게 자원과 돌봄을 공정하고 투명하게 배분하기 위해서는 환자 역할에 대한 대안이 필요하다(Cresswell and Spandler, 2009).

자본주의에 대한 성찰

이 분석에 따르면 정신건강 시스템은 현대 사회가 적합하고 유능하며 순종하는 노동력을 생산하고 사회적 조화를 보장하는 더 넓은 사회적 재생산 시스템의 일부로 이해할 수 있다. 사회적 재생산의 구체적인 수단은 각 사회가 취하는 경제적, 사회적 형태에 따라 달라진다. 정신건강 시스템의 일부 측면은 다양한 시대와 정치 체제 및 문화를 가로지르는 영속적인 사회 문제에 대한 지속적인 대응이다.

이러한 관점은 현대 의학적 관점과 개입의 도입으로 근본적으로 바뀌지 않았다. 수백 년 동안 영국 구빈법 관리들은 돈 벌어올 가장이 정신적으로 무능력해진 가족을 어떻게 도울지, 비이성적이고 예측할 수 없는 행동을 하는 사람으로부터 지역사회를 어떻게 보호할지 고심했다(Rushton, 1988). 만성적으로 의존하는 사람들을 지원하고 혼란스럽고 파괴적인 행동을 통제하는 것은 현대 정신건강 시스템의 주요 기능으로 남아 있다.

반면에 자본주의 일반, 특히 신자유주의적 자본주의의 특징적인 경향도 있다. 현대 복지국가는 부분적으로 임금 노동을 통해 생계를 유지할 수 있을 만큼 집중적이고 생산적으로 일할 수 없는 사람들에게 보상을 제공하기 위해 등장했다.

정신 질환이라는 개념은 신체적 질병과 장애의 특성에 따라 정당화되는 시스템이 부주의하고, 의기소침하고, 느리고, 반사회적이고, 혼란스럽고, 의욕이 없는 사람들을 통합할 수 있게 해주며, 이러한 요인은 가능한 일의 성격에 따라 그 중요성이 분명히 달라진다.

이러한 사람들 중 일부는 경제 호황기에 노동력으로 채용될 수 있으며, 노동 조건이 더 유리했던 20세기 중반에는 '정신분열증'과 같은 심각한 정신질환 진단을 받은 사람들도 합리적인 취업 기회를 가질 수 있었다(Warner, 2004). 그러나 신자유주의적 자본주의가 수십 년 동안 지속되는 동안 노동의 자격이 후퇴하고 노동이 더욱 경쟁적이고 착취적으로 변하면서 점점 더 많은 사람들이 장기간 경제 활동을 하지 못하게 되었다.

정신질환 진단을 받은 전체 인구의 4분의 1(보건사회의료정보센터, 2015)이나 항우울제를 복용하는 인구의 5분의 1(테일러 등, 2019)이 아직 밝혀지지 않은 뇌 질환을 앓고 있다고 상상하는 것은 명백히 터무니없는 일이다.

그 대신에 이러한 상황은 현대 자본주의의 변화하는 구조를 반영한다. 장애에 대한 지원은 자본주의가 사람들이 사회의 생산적 노력에 기여할 수 있는 기회를 좁혀 많은 사람들을 지역사회에 보탬이 되지 않는 잉여인구처럼 전락시키는 방식을 덮어버린다.

탈산업화 이후에 인구가 정신 질환자로 변모하는 것은 사회의 많은 부분이 경제적, 사회적으로 소외되고 있음을 나타낸다. 소위 정신건강 문제의 의료화를 거부하는 것은 자본주의의 근본적인 모순을 드러내고 정치적 변화를 위한 토대를 마련하는 데 필수적인 단계이다. 

(기사 등록 2023.11.7)  

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